Заявка на тариф Комбо

Перед бронированием сессии, пожалуйста, заполните форму ниже
Часть 1: Ваши контакты

*поля, обязательные для заполнения
Имя*
Email*
Номер телефона
 
Часть 2: Ваша персональные данные

*поля, обязательные для заполнения
Возраст*
Предпочтительное местоимение
 
Часть 3: Информация о вашем здоровье
Ваши проблемы со здоровьем
в прошлом и на данный момент
Какие медикаменты сейчас принимаете
Отметьте области, которые вас беспокоят:
Другие области, которых нет в списке
пожалуйста, укажите подробно
 
Часть 4: Ваши ожидания

*поля, обязательные для заполнения
Над чем бы вы хотели поработать на этом сеансе?*
Опишите, как ваша жизнь выглядела бы без вашей проблемы?
Чем вы больше всего гордитесь в своей жизни?
Любая другая информация, которая по вашему мнению, может быть важна для сеанса
Есть ли у вас опыт с гипнозом?
Где вы меня нашли?*
Промокод
на скидку 10%

Отправляя данную форму вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности