Лечение гипнозом

Часть 1: Ваши контакты

*поля, обязательные для заполнения

Имя*

Возраст*

Email*

Номер телефона

Часть 2: Информация о вашем здоровье

Опишите, есть ли какие-то проблемы со здоровьем

Какие медикаменты сейчас принимаете?

Другие области, которых нет в списке

пожалуйста, укажите подробно

Часть 3: Ваши ожидания

*поля, обязательные для заполнения

Над чем бы вы хотели поработать на этом сеансе?*

Опишите, как ваша жизнь выглядела бы в идеале после этого сеанса? Пишите здесь побольше.

Чем вы больше всего гордитесь в своей жизни?

Любая другая информация, которая по вашему мнению, может быть важна для сеанса

Есть ли у вас опыт с гипнозом?

да

нет

Я совершеннолетний_яя, прочитал_a и согласен_снa с условиями соглашения , обработкой персональных данных и политикой конфиденциальности.

Где вы меня нашли?*

Заявка на Гипнотерапию